FICHA DE INSCRIPCIÓN



Fecha........../........../...........

FICHA PERSONAL




DATOS PERSONALES

Apellido:................................................................Nombre/s: ...................................
Fecha de nacimiento:. ........./........./.........
Nacionalidad:..............................
Documento: DNI/CI/LC/LE  Nº....................................................................................
Dirección:.............................................................Altura:............Piso:.........Dpto........
Localidad: ...................................................................................................................
Teléfono: ....................................................................................................................
Cel: .............................................................................................................................
E-Mail: ........................................................................................................................

Para menores de 18 años

Nombre del padre:......................................................................................................
Ocupación: .................................................................................................................
Nombre de la madre:..................................................................................................
Ocupación:..................................................................................................................Estado civil:..........................................................................................

En caso de accidente (Datos opcionales de aviso)
Nombre del responsable............................................................................................................
Relación:........................................................ ............................................................
Dirección:............................................................Altura:............Piso:.........Dpto. .......
Teléfono: ....................................................................................................................
Cel: .............................................................................................................................
E-Mail: ........................................................................................................................

Hábitos de movimiento.
¿Es socio de algún club?  SI      NO      Cual/es.........................................................
¿Practica otros deportes? SI      NO     Cual/es .........................................................
....................................................................................................................................
¿Qué otros deportes ha practicado?..........................................................................
....................................................................................................................................¿Por qué ha cesado la practica de estos? .................................................................
....................................................................................................................................

Motivaciones.

¿Qué lo motiva a participar de esta actividad? : ........................................................................................................................................................................................................................................................................
¿Cuáles son sus objetivos? : ……………………………………………………………………………………………………………………………….........................................................................................

 


DATOS Y ANTECEDENTES MEDICOS DE IMPORTANCIA

(Especifique detalladamente)
Grupo sanguíneo: ............... factor: ..................
¿Sufre de alguna de las siguientes afecciones?
Marque  en la casilla correspondiente. En caso de respuesta afirmativa indique tipo sobre línea de puntos.
SI       NO
·         Cardiovasculares............................................................................................................
·         Respiratorias...................................................................................................................
·         Musculares .....................................................................................................................
·         Oseas .............................................................................................................................
·         Articulares .......................................................................................................................
·         Infecciosas ......................................................................................................................
·         Endocrinas ......................................................................................................................
Sufrió:
·         Lesiones leves reiteradas (golpes, torceduras, esguinces, distensiones ) .......................................................................................................................................
·         Lesiones Graves (contusiones, luxaciones, desgarros, fracturas) .......................................................................................................................................
·         Intervenciones quirúrgicas.............................................................................................
·         ¿Se encuentra bajo tratamiento medico alguno?..........................................................
·         Medicación permanente.................................................................................................
·         Es alérgico /a a................................................................................................................
·         Obra social o medicina pre-paga....................................................................................
¿Tiene familiares cercanos directos que sufran o hayan sufrido alguna de las siguientes afecciones?
·           Cardiovasculares............................................................................................................
·          Respiratorias...................................................................................................................
·          Musculares .....................................................................................................................
·          Oseas .............................................................................................................................
·          Articulares .......................................................................................................................
·          Infecciosas ......................................................................................................................
·          Endocrinas ......................................................................................................................
·         Observaciones y/o Información alguna digna de ser mencionada: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

¿Está bajo tratamiento médico? ○Si - ○NO ¿cuál?______________________________________
¿Está bajo tratamiento psicológico? ○Si - ○NO ¿cuál?___________________________________
¿Toma alguna medicación? ○Si - ○NO ¿cuál?_________________________________________

Nota:
1.       En caso de opción marque el casillero correcto dejando vacío el que no corresponda.
2.       En caso de menores deberán firmar los padres, tutores, encargados o responsables de los mismos.
3.       Toda responsabilidad sobre el contenido presente en esta ficha recae sobre los abajo firmantes. Sus consecuencias, ya sean por falsedad u omisión son responsabilidad de estos.
4.       Declaro no haber omitido intencionalmente dato alguno, por lo que confirmo la veracidad de los presentes.
5.       Declaro por la presente, que me encuentro (mi hijo/a se encuentra; en caso de menores) en condiciones de realizar actividad física y asumo la responsabilidad por cualquier eventualidad que sucediere. 
6.       Declaro poseer conocimiento de las características y riesgos inherentes al deporte practicado.



Firma

Aclaración

 

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